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关于城镇职工基本医疗保险部分病种门诊统筹试点工作的通知

新闻来源:营口市人力资源信息服务网日期时间:2016-07-19 16:42:36
各市(县)、区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局,各级医疗保险经办机构、各有关单位:

根据国家医疗卫生体制改革的总体要求,为进一步发展和完善城镇基本医疗保险制度,提高参保人员医疗保障水平,我市针对部分病种开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹试点工作(以下简称职工门诊统筹),现将有关事宜通知如下:

一、职工门诊统筹适用范围

营口市城镇职工基本医疗保险的参保人员。

二、职工门诊统筹试点病种

我市职工门诊统筹工作遵循保障基本,低水平起步,试点先行,逐步提高保障水平的工作原则。试点工作启动之初,将比较常见、多发的,且只需在门诊治疗的口腔疾病部分病种作为门诊统筹试点病种。

口腔疾病部分病种具体包括:1、牙体牙髓病;2、跟尖周病;3、牙周病;4、根尖囊肿、肉芽肿;5、残根残冠(乳恒牙)、多生齿、阻生齿及严重牙周病牙齿的拔出;6、口腔颌面部小肿物(包括各类囊肿)。

三、职工门诊统筹待遇标准

城镇职工医疗保险参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的、符合医疗保险政策规定的口腔试点病种治疗费用,由职工医疗保险统筹基金支付。职工门诊统筹报销比例为70%,不设定起付标准,年度内最高支付限额为500元。

同时,将口腔试点病种纳入城镇居民医疗保险门诊统筹政策支付范围,居民医保参保人员报销方法和待遇标准按现行居民门诊统筹政策执行。

四、门诊统筹定点医疗机构和就医管理

(一)职工门诊统筹定点医疗机构

营口市中心医院、营口市口腔医院、营口市开发区中心医院

(二)就医管理

1. 就诊审核

接诊医生明确诊断后,由科主任复诊并签署意见。符合收治病种的,由接诊医生并医保科核对参保人员身份,为其办理门诊治疗手续。

2. 治疗管理

定点医院要严格遵守医疗保险的有关规定,保证参保患者的就医服务与质量,合理治疗,避免过度检查及过度治疗。除参保患者治疗中的麻醉用药等必用药物可以报销外,治疗后的其他用药不在报销范围内。

3. 收费标准

按门诊治疗办法收治的病人,收费标准按《辽宁省医疗服务价格实用手册》及物价部门的有关规定执行。

4. 资料管理

参保患者就诊病历、费用资料参照住院病人管理。入院记录、医嘱、病志必须按要求规范书写,每项每次治疗必须有治疗记录和疗效评价登记,并有参保患者签字确认。

5. 协议管理

医疗保险经办机构与定点医院要签订医疗服务协议,并依据协议对定点医院收治参保患者情况进行监督检查。如发现定点医院违规收治患者,将按照协议规定进行相应处理,情节严重的由人力资源社会保障行政部门取消其基本医疗保险定点资格。

五、职工门诊统筹费用结算方式

参保人员在门诊统筹定点医疗机构持卡就医,即时结算,个人只需支付自付的门诊治疗费用。

医疗保险经办机构按季度与门诊统筹定点医疗机构进行费用结算。

本通知自二一三年三月一日起执行。

本通知由市人力资源和社会保障局负责解释。




营口市人力资源和社会保障局         
营口市财政局
                  营口市卫生局




一三年三月十八日

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